Скачать (65.5 Кб)

ФОРМА УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства 
Российской Федерации от 28.04.2005 № 266

В
(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от 
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) 

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: 
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж) 
Собственник(и) жилого помещения: 

Прошу разрешить 
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку –
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании 
(права собственности, договора найма,

договора аренды – нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с « » 20 г.
по « » 20 г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с по 
часов в дни.

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от « » г. № :

________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. 

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) 
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
на листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
на_______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
на _______листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) 
на_______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ________листах (при необходимости);
6) иные документы: 
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
« » 20 г. 
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

« » 20 г. 
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
« » 20 г. 
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

« » 20 г. 
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме « » 20 г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении
документов « » 20 г.
№

Расписку получил « » 20 г.

(подпись заявителя)

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)